Promise par le candidat Macron aux présidentielles de 2017 la réforme du « 100 % Santé » est initiée depuis le 1er janvier 2019 et a dès à présent des impacts sur le quotidien des salariés bénéficiant de soins dentaires ou en recherche d’appareils auditifs.

Cette réforme consiste à supprimer les sommes qui restent à charge pour les prothèses dentaires, les lunettes et les aides auditives qui rentrent dans le cadre des « paniers 100 % santé » définis par les pouvoirs publics. Ces paniers ont été déterminés en deux ou trois classes d’équipement selon le périmètre, détaillé comme suit :

  • Un panier 100% santé :

o   Mise en place de prix limite de vente (PLV) en optique et audioprothèse et de tarifs plafonds en dentaire,

o   Revalorisation ou non de la base de remboursement Régime Obligatoire (Base RO).

  • Un ou deux autres paniers :

o   Panier de soins à tarifs maîtrisés,

o   Panier à tarifs libres,

o   Baisse ou non de la Base RO.

Gerep vous propose un 1er « point d’étape » de la réforme qui s’étalera jusqu’en 2023. Nous consacrons cet article aux effets visibles, dès 2019, du 100 % Santé. Sont concernés les audioprothèses (1er janvier) et le dentaire (1er avril) mais pas encore l’optique. Explications.

L’audioprothèse

Une nouvelle nomenclature spécifique aux audioprothèses est entrée en vigueur au 1er janvier 2019. Cette nouvelle nomenclature est la bienvenue et plutôt bien accueillie : elle n’avait pas été revue depuis 20 ans et elle concerne l’ensemble des appareils existants. Certains appareils obsolètes disparaissent (comme ceux qui n’avaient que 8 canaux de réglage). 

Il convient de distinguer d’une part le prix d’un appareil (prix limite de vente = PLV) qui correspond au montant maximal auquel un professionnel peut vendre l’appareil à un assuré et d’autre part, la base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) qui constitue la référence sur laquelle s’appuie la Sécurité Sociale pour procéder à une partie du remboursement de l’appareil (60 % x BRSS en audiologie). 

Concrètement deux classes d’appareils sont créées : 

  • Les appareils de classe I : ils composent le panier « 100 % Santé ». Ces appareils disposent de 12 canaux de réglages et d’un système d’amplification des sons extérieurs restitués à hauteur de 30 dB. L’assuré bénéficie de 30 jours d’essai avant achat et l’appareil est garanti 4 ans. Des prestations de suivi sont prévues au moins une fois par an pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive. 
  • Les appareils de classe II : contrairement au panier, le prix de vente est libre sur cette classe d’appareils. Cependant, la base de remboursement utilisée (par la S.S. et la Mutuelle) est commune avec les appareils de classe I. Les options des appareils de classe II sont plus nombreuses (au moins 6) que dans celles de la classe I (au moins 3). 
 Jusqu’à fin 2018 Depuis le 1er janvier 2019(1) À partir du 1er janvier 2020(1) À partir du 1er janvier 2021(1)
Prix limite (PLV) d’un appareil de classe I (100% santé)Prix libre1 300 € maximum par appareil 1 100 € maximum par appareil950 € maximum par appareil
Prix limite (PLV) d’un appareil de classe IIPrix librePrix librePrix librePrix libre
Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) 199,71 € par appareil 300 € par appareil  350 € par appareil 400 € par appareil
Remboursement Sécurité Sociale (60% de la BRSS) 119,83 € par appareil 180 € par appareil 210 € par appareil 240 € par appareil
(1) Pour les plus de 20 ans.

Le Dentaire

Issue d’une convention signée par des syndicats dentaires, une nouvelle nomenclature entrera en vigueur à compter du 1er avril 2019. L’objectif recherché est la réorientation de l’exercice des chirurgiens-dentistes dans le sens d’une médecine bucco-dentaire davantage préventive et conservatrice. 

Cette convention s’inscrit également pleinement dans la réforme du 100 % Santé puisqu’elle vise aussi à réduire le reste à charge (RAC) des assurés afin d’apporter des réponses au renoncement aux soins (estimé à 17 % de la population).

Trois types de soins dentaires :

  • Les soins conservateurs (détartrage, traitement d’une carie, dévitalisation, etc.) 
  • Les soins chirurgicaux (extractions). ;
  • Les soins prothétiques (pose d’infrastructure type couronnes, bridges, inlay-onlay, appareillage, etc.) ;

Les premiers effets de la réforme 100 % Santé sont donc visibles dès le 1er avril avec la revalorisation des bases de remboursements de certains soins conservateurs et chirurgicaux. Ci-après la plupart des soins majorés au 1er avril et à terme en 2023. 

 Concernant les soins conservateurs et chirurgicaux : 

Là encore, il faut bien distinguer le prix (ici l’honoraire) de la base de remboursement (BRSS). Ainsi, au 1er avril 2019, seules les BRSS de quelques soins sont revues et non les prix (honoraires) qui sont déjà encadrés le plus souvent (à l’exception des inlay onlay par exemple où il peut y avoir du dépassement). 

Tarifs conventionnels (ou BRSS) Jusqu’à fin mars 2019 Depuis le 1er avril 2019À terme en 2023
Restauration avec ancrage79,53 €92,00 €100,00 €
Restauration 2 faces33,74 €42,00 €50,00 €
Traitement d’une carie trois faces et plus40,97 €53,00 €65,50 €
Inlay/Onlay 3 faces40,97 €100,00 €100,00 €
Coiffage pulpaireNon pris en charge60,00 €60,00 €
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine33,74 €33,74 €47,00 €
Extraction de deux dents de lait25,08 €30,00 €37,00 €

Concernant les prothèses :

Aujourd’hui, 1 assuré sur 6 renonce aux soins dentaires en raison notamment de la pose de prothèses.

Dès le 1er avril 2019, le plafonnement des couronnes va se mettre en place, constituant la première étape de cette évolution des tarifs, concomitante aux premières revalorisations des soins courants.

 Le « 100 % Santé » s’appliquera en deux temps : en janvier 2020 pour les couronnes et bridges (quel que soit le matériau) et en janvier 2021 pour les prothèses amovibles en résine.

Prix limite de ventePrix actuels moyensDepuis le 1er avril 2019À terme en 2023
Couronne céramo-métallique (incisives, canines, 1èresprémolaires)542,00 €530,00 €500,00 €
Couronne céramique monolithique en zircon (incisives, canines, prémolaires)Pas cotée480,00 €440,00 €
Bridge céramo-métallique1 575,00 €1 465,00 €1 465,00 €
Prothèse amovible complète unimaxillaire à base résine1 175,00 €1 100,00 €1 100,00 €
Prothèse amovible complète bi-maxillaire à base résine2 192,00 €Non plafonné2 192,00 €
Couronne céramo-métallique (2èmes prémolaires)542,00 €Non plafonné550,00 €

Enfin, concomitamment à la création de cette nouvelle nomenclature, 3 paniers sont créés : 

  • Un Panier 100 % Santé 
  • Un Panier Reste à charge (RaC) Maîtrisé
  • Un Panier Libre

Ces 3 paniers sont dédiés exclusivement aux soins prothétiques. À chaque acte prothétique de la nomenclature est rattaché l’un des 3 paniers. 

Le calendrier de la réforme 100 % Santé s’étale sur les années 2019, 2020 et 2021 et impacte le dentaire, l’optique et les audioprothèses à des dates différentes réparties sur ces 3 années. Gerep vous tient régulièrement informés des diverses avancés de cette réforme et des éventuels impacts sur la protection sociale des entreprises.Damien Vieillard-Baron