Les Ateliers de la Protection Sociale

Quels changements pour l’optique remboursée à 100 % ?

Posté le 21 août 2018

Après des négociations particulièrement tendues avec les professionnels de l’optique, le Ministère des solidarités et de la santé est parvenu à ficeler une série de nouvelles mesures et réglementations publiées au Journal officiel le 21 juin. L’objectif annoncé est de venir à bout du renoncement aux soins grâce à une offre complète d’équipements optiques sans reste à charge à compter de 2020. Quels sont les leviers de cette nouvelle donne ? Qui en seront les gagnants ou les perdants ?

Quels changements pour l’optique remboursée à 100 % ?

Le principe : un panier de prestations à prix limite de vente (PLV)

La logique du « reste à charge zéro », en optique comme ailleurs, se fonde, en premier lieu, sur la création d’un panier de prestations à prix encadrés. En matière de verres, cette offre sans reste à charge, dite « de classe A » rassemble environ une centaine de références couvrant l’ensemble des troubles visuels. Chaque référence possède un prix limite de vente (PLV) qui sera effectif au 1er janvier 2020. Un verre unifocal sphérique de classe A (correction 0 à -2) coûtera au maximum 32,50 euros ; le prix maximum des verres progressifs s’échelonnera de 75 à 170 euros. En complément de cette offre de classe A que les opticiens seront obligés de proposer, persistera un marché libre avec des références dites de classe B.

La situation est plus simple pour les montures puisque leur tarif « sans reste à charge » a été fixé à 30 euros. Les opticiens seront obligés d’en proposer au moins 17 modèles en différents coloris. Les clients garderont la possibilité de choisir des verres « reste à charge zéro » avec des montures à prix libre. 

Pour un équipement complet, 2 verres et une monture, le prix maximum de l’offre « reste à charge zéro » s’échelonnera donc entre 95 et 370 euros. Cette offre sera accessible, comme c’est le cas aujourd’hui, tous les deux ans.

Contrats responsables et assurance maladie : le jeu des vases communicants

Pour aboutir à un « reste à charge zéro », les complémentaires santé seront mises à contribution. Elles devront proposer le panier « 100 % santé », aligné sur les nouveaux prix encadrés, dans le cadre du Contrat responsable. En revanche, les plafonds des contrats responsables pourraient être légèrement rognés. Par exemple, il semble définitivement acquis que le montant maximum de prise en charge des montures sera abaissé de 150 euros à 100 euros. 

L’accord final impose également un effort significatif à l’Assurance maladie sur les offres « reste à charge zéro » ou classe A. Par exemple, pour un verre unifocal (-4 à -6) dont le prix limite de vente s’élève à 47,5 euros, le tarif de base de la Sécurité sociale s’établit à 14,25 euros. C’est-à-dire que l’Assurance maladie prendra à sa charge 8,55 euros (60 % de 14,25) soit plus de 18 % du montant total. En revanche, sur les offres à prix libre, le remboursement de la Sécurité sociale se limitera à… 0,03 euros !

En résumé, les offres de base seront remboursées à 100 % tandis que les offres haut de gamme, ou sortant du panier de soins imposé, laisseront aux assurés un reste à charge plus important.

Les professionnels de l’optique sont fébriles

Quel sera le comportement des assurés face à cette nouvelle donne ?  C’est la question qui hante l’ensemble de la filière optique. De leur propension à modifier leurs choix pour bénéficier de l’offre « reste à charge 0 » dépendront le coût réel de la réforme pour l’assurance maladie et les organismes complémentaires, et son impact sur l’activité des équipementiers et des opticiens. Ces derniers craignent de voir baisser leurs marges. Ils pourront toutefois se consoler en facturant des prestations remboursées à 100 %. Ce qui signe une forme de reconnaissance officielle de l’opticien comme professionnel de santé. À l’inverse, rien ne semble pouvoir consoler les fabricants de montures français. Les nouveaux plafonds de remboursement semblent les exclure, de facto, des paniers « 100 % santé », leurs productions étant définitivement rangées dans la catégorie des accessoires de mode.

Et les assurés dans tout ça ?

L’objectif poursuivi semble en passe d’être atteint puisque les assurés pourront bénéficier d’une offre complète sans reste à charge… à condition de se contenter d’une offre de base. Les principaux axes de la réforme reviennent finalement à donner de la visibilité aux solutions bon marché qui existaient déjà et à exercer un contrôle sur leur prix de vente. En théorie, des soins pour tous mais à tarif maîtrisé ! Dans la pratique, on comprend bien l’enjeu crucial que représenteront l’information des assurés et la lisibilité des offres d’équipement optiques ainsi que des contrats de complémentaires santé. 

D’après le dernier communiqué du Ministère des Solidarités et de la Santé, la date d’entrée en vigueur du « panier 100 % » évoquée pour l’optique est le 1er janvier 2020. Ces mesures confortent le modèle de réseaux de soins soutenu par Gerep depuis des années pour proposer des gammes équipements en RAC O plus larges et de meilleure qualité que le minimum imposé par la Sécurité Sociale.

 
Damien Vieillard-Baron

Audioprothèses à 100 % : ce qui va changer

Posté le 31 juillet 2018

Dans le monde des audioprothésistes, les négociations n’ont pas été un long fleuve tranquille. Les professionnels redoutaient qu’un Big bang  ne bouleverse leur modèle économique. On évoquait notamment la dissociation entre la fourniture de l’équipement auditif et la facturation du suivi et de l’entretien. Il n’en a rien été. Sur ce point, les discussions ont abouti à un statu quo : demain comme hier, le prix de vente de la prothèse auditive couvrira également la maintenance de l’appareil et le conseil du professionnel pendant toute la période de garantie. En revanche, en matière de réduction du reste à charge, le résultat des négociations est spectaculaire. Le « reste à charge zéro » sera effectif à compter de 2021 au prix d’une réduction drastique des tarifs et d’une augmentation significative de la prise en charge par les complémentaires santé et l’assurance maladie.

Audioprothèses à 100 % : ce qui va changer

Le reste à charge pris en tenaille entre la baisse des prix et la hausse des remboursements

Aujourd’hui, 57% du prix des prothèses auditives restent à la charge du client. Avec un tarif moyen de 1500 € par oreille, il en coûte donc, à chaque assuré, 850 € par oreille, soit 1700 € au total, pour être correctement équipé. Un effort financier qui reste rédhibitoire pour de nombreuses personnes souffrant de troubles auditifs. 

D’ici à 2021, ce reste à charge imposant va être réduit à néant en trois étapes : il sera abaissé à 1300 € (pour deux oreilles) en 2019, puis à 800 € en 2020, pour atterrir à 0 en 2021. Cette offre sera circonscrite à un panier de soins « 100% santé », comportant de nombreux types d’appareils qui permettent l’amplification de sons extérieurs restituée à hauteur d’au moins 30 décibels, avec 12 canaux de réglage. Comme pour le dentaire et l’optique, l’accord prévoit une classe de prestations à prix limite de vente et une autre à prix libre. Ce qui distingue les prothèses auditives des autres secteurs, c’est l’importance de la baisse du prix limite de vente qui a été négociée avec les professionnels. De 1500 € en moyenne en 2019, ce prix limite de vente passera à 950 € en 2021. Dans le même temps, la Sécurité sociale va doubler sa participation (de 120 € à 240 €) tandis que les complémentaires santé combleront progressivement le reste à charge.

Entre effet volume et effet prix : un pari pour les professionnels

En France, si 6 millions de personnes souffrent de troubles auditifs, seuls 2 millions bénéficient de prothèses auditives. Suite à la réforme, on estime que le nombre de personnes équipées pourrait grimper à 3 millions. C’est sur cet effet volume que comptent les audioprothésistes pour compenser la baisse des prix. Certains fabricants espèrent, en effet, une croissance du marché de 7 à 8% par an en volume.

Après l’effort sur les prix, la prévention et communication 

Pour les personnes souffrant de problèmes auditifs, le bénéfice de cette réforme est sonnant et trébuchant. Cependant, en matière de troubles de l’audition, le prix ne fait pas tout. Certaines personnes rechignent à admettre ou afficher leur surdité. C’est pourquoi l’accord prévoit un volet prévention et communication. Promouvoir le « reste à charge zéro » et démonter les préjugés qui entourent la surdité ferait l’affaire des audioprothésistes. Mais qu’en sera-t-il des financeurs qui pourraient être victimes du succès de la réforme ? Du côté des pouvoirs publics, on préfère insister sur la réduction des risques liés au traitement des troubles auditifs : désocialisation, dépression, troubles cognitifs, ou chute. En revanche,  les organismes complémentaires craignent les effets d’une réforme qui aura moins d’impact sur les contrats collectifs des entreprises que sur les contrats individuels plus fréquents chez les retraités.

Damien Vieillard-Baron.