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Le ticket modérateur, c'est la part de vos frais de santé que l'Assurance Maladie ne rembourse pas. Votre mutuelle peut ensuite la prendre en charge, en tout ou en partie, selon votre contrat.
Il se calcule à partir de la base de remboursement (BR). C'est un tarif de référence fixé par la Sécurité sociale, qui peut être différent du prix que vous payez réellement chez le professionnel de santé.
Dans cet article retrouvez comment il est calculé, ce qui le distingue des autres frais qui restent à votre charge, et ce que votre mutuelle rembourse.
Ticket modérateur, franchise médicale, participation forfaitaire : quelles différences ?
Ces notions sont souvent confondues.
| Notions | De quoi s'agit-il ? | Remboursé par une mutuelle responsable ? |
| Ticket modérateur | Un pourcentage de la base de remboursement | Oui, en général, selon les garanties |
| Dépassement d’honoraires | L’écart entre le prix facturé et la base de remboursement | En partie, dans le cadre fixé par le contrat |
| Participation forfaitaire | Maximum de 2€ sur les consultations et actes médicaux, radiologies et analyses | Non |
| Franchise médicale | 1€ par boîte de médicament, 1€ par acte paramédical, 4€ par transport sanitaire | Non |
| Forfait hospitalier | Un montant journalier en cas d’hospitalisation | Selon le contrat |
Ce qui peut rester à votre charge après l’Assurance Maladie
Une fois l’Assurance Maladie intervenue, jusqu’à trois types de dépenses peuvent encore rester à votre charge, selon le soin concerné :
- le ticket modérateur, présent sur la quasi-totalité des soins
- un reste à charge forfaitaire, qui prend l’une de ces trois formes selon le soin : la franchise médicale (médicaments, actes paramédicaux, transports), la participation forfaitaire (consultations, radiologie, analyses), ou le forfait hospitalier (en cas d’hospitalisation)
- les dépassements d’honoraires éventuels, lorsque le professionnel facture au-delà du tarif de référence
Votre mutuelle peut rembourser tout ou partie de ces dépenses, selon votre contrat. Le tableau ci-dessous précise ce qu’elle couvre généralement.
Comment le ticket modérateur est-il calculé ?
Le calcul est simple :
Ticket modérateur = base de remboursement × (100% − taux de remboursement)
Le taux de remboursement et donc le ticket modérateur, change selon le type de soin :
| Type de soin | Part remboursée par l’Assurance Maladie | Ticket modérateur |
| Consultation chez un médecin (dans le parcours de soins) | 70% | 30% |
| Transports sanitaires | 55% | 45% |
| Médicaments | Variable selon leur utilité médicale (service médical rendu) | Variable |
| Soins dentaires courants (situation avant 2027) | 60% | 40% |
| Hospitalisation | En général 80% | En général 20% |
Pour l’hospitalisation, le 20% est la règle, mais des exceptions s’appliquent. Pour les actes dont le tarif atteint 120€, le ticket modérateur en pourcentage est remplacé par une participation forfaitaire fixe de 32€ (depuis le 1er avril 2026), à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif, le ticket modérateur n’est plus dû et les séjours liés à une ALD, une maternité ou un accident du travail sont exonérés.
Attention :
Le parcours de soins compte. Si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré ou que vous consultez hors parcours de soins coordonné, la Sécurité sociale limite le remboursement.
Par exemple, pour une consultation à 30€, le remboursement tombe à 8,40€ au lieu de 19€.
Trois exemples de remboursements chiffrés
Envie d’estimer vos remboursements ?
Les assurés Gerep disposent d’un simulateur de remboursement dans leur espace assuré, pour connaître en quelques clics la part prise en charge par la Sécurité sociale et par leur contrat.
Dans quels cas n’y a-t-il pas de ticket modérateur ?
Dans certaines situations, l’Assurance Maladie rembourse 100% de la base de remboursement sur les soins concernés. C’est notamment le cas pour :
- les femmes enceintes, pour leurs frais de santé remboursables du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement
- les nouveau-nés, pour leurs frais d’hospitalisation durant les 30 premiers jours
- les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (AT/MP), pour les soins liés
- les personnes suivies pour une affection de longue durée (ALD), pour les soins prévus par leur protocole de soins, à l’exception des médicaments à service médical rendu faible, remboursés à 15%
- les titulaires d’une pension d’invalidité, pour leurs soins liés à la maladie et à la maternité
- les hospitalisations de plus de 30 jours consécutifs, à partir du 31e jour
- …
Cette liste n’est pas exhaustive : elle couvre aussi, par exemple, certains dépistages organisés, l’IVG ou certaines contraceptions pour les moins de 26 ans. Pour plus d'informations, renseignez-vous auprès de votre caisse d'assurance maladie. Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire voient leur ticket modérateur intégralement pris en charge.
Attention :
Une exonération ne couvre que le ticket modérateur. Les dépassements d’honoraires restent à votre charge, de même que les soins sans lien avec l’ALD, qui suivent les règles habituelles.
Quel rôle joue la mutuelle ?
Votre complémentaire santé intervient après l’Assurance Maladie. Selon votre contrat, elle peut :
- rembourser totalement ou partiellement le ticket modérateur
- rembourser une partie des dépassements d’honoraires
- proposer des formules 100%, 200%, 300% qui renforcent la prise en charge
La grande majorité du marché relève de , qui respectent un cahier des charges fixé par la loi. Ce cadre prévoit la prise en charge du ticket modérateur, mais exclut celle des franchises ou de la participation forfaitaire. Les mutuelles d’entreprise sont le plus souvent de ce type. Pour l’employeur, respecter ce cahier des charges conditionne des avantages sociaux et fiscaux. Plus le niveau de garantie est élevé, plus la mutuelle peut réduire votre reste à charge, notamment chez les spécialistes du secteur 2, en optique ou en dentaire. À ne pas confondre avec le 100% Santé, qui permet une prise en charge intégrale sur une sélection d’équipements en optique, dentaire et audiologie, mais pas sur l’ensemble des soins.
Ticket modérateur 2027 : quels soins seront moins bien remboursés ?
Réforme du ticket modérateur : ce qui est prévu au 1er janvier 2027
Quatre décrets publiés au Journal officiel du 22 août 2026 modifient le ticket modérateur sur les soins dentaires, certains dispositifs médicaux, plusieurs catégories de médicaments et les transports sanitaires : les décrets n° 2026-809, 2026-810, 2026-811 et 2026-812. Les taux précis restent à fixer par l’UNCAM dans les fourchettes publiées par décret.
Quelles conséquences ?
Avec une mutuelle responsable, le ticket modérateur est en général remboursé, votre reste à charge n’augmente donc pas automatiquement. C’est la dépense supportée par les complémentaires qui grimpe. La Mutualité Française l’estime à 1,5 milliard d’euros, dont 510 millions sur le dentaire.
Ce que cela change pour les équipes RH
- Relire les garanties sur les postes les plus exposés.
- Anticiper le renouvellement 2027 : plusieurs facteurs haussiers pourraient se cumuler. Voir notre analyse du .
- Informer vos salariés, par exemple via leur espace assuré Iris et son simulateur de remboursement.
Questions fréquentes sur le ticket modérateur
C’est la part de la base de remboursement que l’Assurance Maladie ne rembourse pas. Elle reste à votre charge, ou à celle de votre mutuelle si votre contrat la couvre.
Ticket modérateur : ce qu’il faut retenir
Le ticket modérateur est un élément clé du système de remboursement. Il représente la partie que la Sécurité sociale ne prend pas en charge et que la mutuelle peut couvrir, selon votre contrat.
Comprendre son fonctionnement et le rôle des dépassements d’honoraires permet de mieux anticiper vos dépenses et de choisir une couverture adaptée à vos besoins.
Article écrit par
Margaux Vieillard-Baron
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